pandillaje juvenil

INTRODUCCIÓN
En este trabajo hablo sobre el pandillaje que es unos de los principales problemas q afecta a nuestra juventud prácticamente las pandillas se presentan en grupos por lo general son muchachos q pasan de la niñez ala adolescencia y todos con un mismo objetivoen común alentar a su equipo o en defensa de su barrio por lo general las pandillas están formadas por chicos de bajo recursoseconómicos o que tienen problemas familiares pensando que sus amigos podrán escucharlos y comprenderlos sosa q no encuentran en sus padres.
Tema I
Pandillaje
1-Definición._
En la sociedad limeña los jóvenes de los sectores populares, constituyen una parte muy importante. Se producen en las zonas urbano marginales donde habitan diferentes agrupamientos juveniles, entre los cuales se encuentran las pandillas, de gran notoriedad en la opinión pública por su acción violenta que es destacada por los medios de comunicación. Se considera que por lo menos un tercio de las agresiones a la población son realizadas por pandillas juveniles y en la percepciónde los limeños ellas son responsables de la mayoría de los actos vandálicos ocurridos en la ciudad. La respuesta del Estado se concretó en la aprobación en 1999 de la Leycontra el Pandillaje Pernicioso. En este artículo, a partir de un acercamiento cualitativo, se analiza una serie de factores vinculados a la existencia de tales grupos y a sus prácticas culturales. Se ofrece una definición de los términos vinculados a su dinámica y una descripción de la estructura organizativa de las pandillas. Además, se exponen, a través de testimonios de los propios pandilleros, los elementos constitutivos de la identidadsocial de su identidad sLas pandillas juveniles
Las pandillas juveniles de Lima se encuentran en los distritos urbanos
Marginales. Ya que en estos distritos esta la mayor masa de pobrezaque hay en nuestra capital que es unos de los factores fundamentales para la formación de pandillas claro nos siempre pero en un 80% ya que los chicos que pasan ala adolescencia se sienten capaces de valerse por si mismo y se sienten identificado con un equipo en especial y en el barrio donde vive de ahí pasan a formar parte de las pandillas ocial. Se describen también los factores vinculados a la finalización de la vida pandillera.

intoxicaciones

INTRODUCCION
Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatría. Estudios efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en niños pequeños habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas. Según el reporte anual (1994) del Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la Universidad Católica - CITUC - el 75 % de las Intoxicaciones son por ingestión, por lo que el vaciamiento gástrico es una medida fundamental en el inicio del tratamiento. El grupo etário mas comprometido es aquél que se extiende entre los 12 meses y los 5 años de edad, con un 45 % de los casos totales. Con respecto al sexo, predominan, levemente, los pacientes de sexo masculino. Al revisar las causas de Intoxicación, en primer lugar están los medicamentos, con un 44%, seguidos de productos Industriales y Químicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de medicamentos, los mas frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguidos por medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %,seguidas por los antidepresivos con un 13,2 %.Los niños generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones múltiples. La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompañantes acerca de la posibilidad de acceso a fármacos y la presencia de envases de ellos en las cercanías, los que se deben presumir originalmente llenos. Los trastornos resultantes de una intoxicación se producen habitualmente a las cuatro horas postingestión, pero los alimentos pueden retardar su inicio. El grado de compromiso orgánico y el tiempo que tomen ellas en expresarse dependerá de la forma de ingreso al organismo. La ingestión, aspiración, contacto dérmico y otras formas de contaminación tienen su propia dinámica. En niños las causas son diferentes segun edad.La evaluación clínica debe ser rápida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos vitales, mantenimiento de la via aérea permeable, evaluación neurológica y la función cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en búsqueda de quemaduras o trozos de material tóxico.
MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES.
Al encontrarnos con un paciente Intoxicado o al diagnosticar una Intoxicación deberemos actuar asegurándonos de mantener con vida al paciente. Lo mas IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al tóxico.- Control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimación, es decir :
A. Vía Aérea Permeable. Aspiración de Secreciones.
B. Respiración.
C. Circulación. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si están ausentes iniciar de inmediato la reanimación con masaje cardíaco y respiración boca a boca.
Si el paciente está consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicación. Identificar, en lo posible, el tóxico y si está identificado planificar la terapia específica. Para identificar el tóxico son muy importante la anamnesis y el examen físico ya que los análisis de laboratorio generalmente informan tardíamente el origen de la intoxicación. Para orientarse en este sentido es muy útil manejar los Sindromes Tóxicos. El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:
A. Evitar la absorción del Tóxico.
B. Favorecer la adsorción del Tóxico.
C. Favorecer la eliminación del Tóxico.
D. Antagonizar el Tóxico.
A. Para Evitar la Absorción del Tóxico:1. Descontaminacion de piel y fanéreos:Es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, así como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los aromáticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petróleo (kerosene, líquido de encendedores, éter de petróleo y bencina blanca o bencina común). Varios de estos compuestos pueden además producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorción. Acciones:
Sacar la ropa.
Lavar profusa y rápidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
Los antídotos químicos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones químicas pueden aumentar el daño.
2. Descontaminación de los ojos por irritantes químicos.En el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presión, del ojo con solución salina, separando y levantando los párpados. La instilación de algun anéstesico local (dimecaína 2% ), puede facilitar la labor. A continuación debe solicitarse el examen de un oftalmólogo. 3. Emesis y lavado gástrico:El método mas importante para prevenir la absorción es remover la sustancia antes que sea absorbida. Aunque la evacuación gastrointestinal es más efectiva si se hace poco después de la ingestión, algunas drogas pueden permanecer en el estómago hasta 48 horas después de ella. Por eso, salvo contraindicaciones específicas, se debe efectuar una pronta evacuación gástrica por emesis o lavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gástrico. La inducción mecánica del vómito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es útil en el caso de los cuerpos extraños.a) Contraindicaciones absolutas:
Compromiso de conciencia.
Material ingerido es un poderoso cáustico (álcali o acido).
La sustancia ingerida causa depresión neurológica en corto tiempo.
b) Contraindicaciones relativas.
Lactantes < 6 m ó pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
Enfermedad respiratoria o cardíaca severa.
Hipertensión arterial incontrolable.
Emesis:
Los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espontáneamente, pero sólo en un 4,3% cuando el vómito es inducido. Las indicaciones para la inducción del vómito han sido revisadas y se acepta una división de estos compuestos en tres grupos: a) La emesis es generalmente aceptada:
En agentes con toxicidad del SNC u otros efectos tóxicos graves.
Hidrocarburos halogenados aromáticos (tricloroetileno, tetracloruro de Carbono, cloruro de metileno).
Hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benceno, trementina).
Cualquier hidrocarburo o destilado del petróleo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina).
b) La emesis no es recomendada:
En productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir madera, gasolina, kerosene, líquido de encendedor, éter de petróleo, diluyente de pintura, trementina mineral.
c) No requieren emesis:
Los agentes no tóxicos que no producen síntomas del SNC o tracto respiratorio, pero que podrían producir neumonias lipoídeas de grado menor si fueran aspirados: asfalto o alquitrán, lubricantes como aceite de transmisión y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum líquido (laxantes, aceite de para bebés, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel).
Los agentes usados en la producción de emesis son:a) Jarabe de Ipeca: Provoca vómitos a los 15- 30 minutos de la ingestión. La dosis recomendada en niños es: * 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir). * 1-12 años: 15 ml (se puede repetir ). * > 12 años: 30ml (se puede repetir ). Es conveniente darla con líquidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al niño, lo que aumenta la respuesta.b) Apomorfina:Su uso es una alternativa al jarabe de Ipeca. Es un derivado de la morfina y poderoso emético, pero puede causar depresión respiratoria. La dosis recomendada en niños es: 0,07 mg/k SC (no repetir).
Lavado gástrico:
Debe ser considerado un medio secundario de remoción de un tóxico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. Es de gran valor si se efectúa dentro de las primeras 4 horas despues de la ingestión. En el paciente consciente se debe introducir una sonda nasogástrica gruesa (32-36 F). Con el paciente en decúbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicación se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solución salina isotónica con el medio interno del paciente. Volúmenes mayores podrían facilitar la distensión gástrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gástrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorción del tóxico. No es necesario agregar aditivos al líquido de lavados.4. Absorbentes:- Carbón activado:Constituye el principal adsorbente de materiales tóxicos. La capacidad de disminuir la absorción de diferentes drogas parece ser mayor que los eméticos. Actua primariamente adsorbiendo el producto tóxico antes que deje el estómago e intestino delgado. Es útil en intoxicaciones por barbitúricos, digitálicos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, ácido salicílico, amfetaminas, cianuro y otros. La dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. Se debe administrar mezclado con 100-200 ml de agua. Debe darse con posterioridad a la inducción de vómitos con jarabe de Ipeca. En drogas de liberación retardada, con circulación enterohepática marcada (tricíclicos, teofilina, carbamazepina, digitálicos) o altamente tóxicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. Esto se considera una modalidad de diálisis intestinal.Contraindicaciones: En general no existen salvo intoxicaciones por álcalis o acidos, ácido bórico, cianuro, etanol, metanol, fierro. En intoxicación por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar N-Acetil cisteína, debe evitarse el uso de carbón activado.5. Catárticos y evacuantes intestinales:Pueden usarse para remover tóxicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. Existe controversia con respecto a su uso. En niños son poco utilizados ya que pueden llevar a pérdida excesiva de líquidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en niños de 6 a 12 años, a dosis de 14 gr al día, dividido en 4 dosis, en niños de 1 a 5 años: 7 gr al día en 4 dosis y en menores de 1 año debe usarse 3,35 gr al día en cuatro dosis.6. Eliminación renal: El riñón constituye el principal órgano de excreción de algunas drogas. Se puede aumentar la eliminación, por variación del pH urinario o aumentado la filtración glomerular y el flujo urinario. En el caso de los acidos débiles como los barbitúricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinización ( pH>7.5) de la orina ha sido utilizada con éxito. Se usa bicarbonato de sodio 3-5 mEq/ kg en un período de 8 horas. Debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del niño.En el caso de las bases débiles, como la metadona, se puede forzar la eliminación con acidificación de la orina (pH < 5.5 ). Se logra administrando acido ascórbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. Se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administración de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diurético como furosemida o manitol. La dopamina es útil en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administración de volumen y diuréticos es insuficiente.7. Diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis:La DP es de limitada efectividad en la remoción de drogas. Para la mayoría de los tóxicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulación acido-básica. La HD es util en ciertas intoxicaciones: litio, salicílicos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusión. La hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber moléculas liposolubles, es útil en intoxicaciones por barbitúricos y teofilina aunque en esto también es efectivo el carbón activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 ó 48 hrs.
TERAPIA DE SOPORTE
1. Respiratorio:- Protección de la via aérea. - Mantenimiento de la funcion respiratoria.
Considerar intubación traqueal en pacientes con compromiso de conciencia por el alto riesgo de aspiración.
Considerar que un alto numero de intoxicados con compromiso de conciencia hipoventilan; de allí que deben asistirse primero con ambú y luego con VM.
2. Cardiovascular:El apoyo hemodinámico es básico en pacientes con una gran variedad de intoxicaciones (barbitúricos, narcóticos, tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos, digitálicos). En ellos la hipotensión es frecuente por aumento de la capacitancia venosa y la disminución del retorno venoso, o por falla miocárdica. De no corregirse este factor, el pronóstico empeora. Un apoyo hemodinámico adecuado consiste en el uso de soluciones I.V. y drogas cardio y vasoactivas. Inicialmente se usará suero fisiológico, y, si no hay respuesta: catecolaminas (dopamina o noradrenalina ).3. Temperatura:La hipertermia puede complicar algunas intoxicaciones (salicílicos, anticolinérgicos), requiriéndose medidas para disminuírlas. El uso de medios físicos, como paños frios y baños de esponja puede bastar. La hipotermia se ve en intoxicaciones por barbitúricos, fenotiazinas y carbamazepina. En este caso se aplicarán frazadas calientes y eventualmente diálisis con líquidos calientes.
INTOXICACIONES ESPECIFICAS
INSECTICIDAS

INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (IO):
Entre los organoclorados, el DDT (clorofenotano) parece ser uno de los mas tóxicos, pudiendo provocar la muerte. Actúa en el cerebelo y corteza motora del SNC, provocando hiperexcitabilidad, temblor, debilidad muscular y convulsiones. Los IO sensibilizan el miocardio a las catecolaminas. Su eliminación es muy lenta, sólo un 1% por día, y son liposolubles. Utilizan como solventes a los hidrocarburos, por lo que esta mezcla puede hacer aún mas grave la intoxicación.a) Hallazgos clínicos: La ingestión de 5 gr o mas de DDT provoca vómitos en 0,5 a 1 hora, debilidad muscular, excitación psicomotora y diarrea. Si se ingiere mas de 20 grs. se presenta temblor muscular marcado, que comienza en la cabeza y cuello y luego compromete el cuerpo llevando a convulsiones clónicas y luego bradipnea.b) Tratamiento:
Inducción de emesis con jarabe de Ipeca, lavado gátrico, carbón activado en forma repetida, lavado de piel con agua y jabón, si existe exposicion cutánea. Si es necesario, ventilación mecánica con O2.
Anticonvulsivantes: Diazepam y fenobarbital en esquema de crisis convulsiva.
c) Pronóstico: Ocurre recuperación en la mayoría de los casos. Otros insecticidas organoclorados son: Hexaclorociclohexano (lindano), Clordano, Aldrin, Dieldrin, Endrin, Mirex. Los síntomas que provocan son similares al DDT y el tratamiento es igual.
ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Se caracterizan porque contienen inhibidores de la colinesterasa. Constituyen dos grupos genéricos diferentes: organo-fosforados y carbamatos. Algunas sustancias del grupo organo-fosforado son el Malathion, Parathion, TEPP (Tetraetilipirofosfato). Dosis de 2 mg de Parathion en niños pueden ser fatales. Los carbamatos son menos tóxicos y, a dosis similares, causan síntomas leves y reversibles. Su principal diferencia con los anteriores es que la duración del cuadro clínico puede ser fugaz, y la unión a la acetilcolinoesterasa es reversible en forma espontánea.a) Hallazgos clínicos:Las manifestaciones principales de intoxicación son: disturbios visuales, dificultad respiratoria e hiperexcitabilidad gastrointestinal. Los signos y síntomas en orden de aparición son los siguientes:
Anorexia, cefalea, debilidad, temblor de la lengua y párpados, alteración de la agudeza visual.
Náuseas, vómitos, salivación, lagrimeo profuso, cólicos abdominales sudoración profusa, bradicardia, fasciculaciones musculares.
Diarrea importante, pupilas mióticas y no reactivas, dificultad respiratoria, edema pulmonar, cianosis, relajación de esfínteres, convulsiones, coma y trastornos de la conducción cardíaca (bloqueo A-V).
b) Tratamiento:
Via aérea permeable
Respiración artificial y O2:
Ventilación boca a boca o con ambú, intubación y ventilacion mecánica.
Atropina en dosis elevadas:
Un esquema práctico es dar una dosis inicial, en niños, de 0.02 mg/kg, e.v. lo que sirve como diagnóstico. De no tratarse de una intoxicación por OF aparecerán signos de acción atropínica (taquicardia, dilatación pupilar). Si esto no ocurre, se confirma el diagnóstico. Se seguirá entonces con 1 mg e.v. repitiendo la dosis cada 3 - 5 minutos hasta la aparición de signos de intoxicación atropínica: enrojecimiento facial, boca seca, pulso rápido y midriasis. Posteriormente se espaciará esta droga tratando de mantener estos síntomas en grado moderado.- Eliminación del tóxico: Lavar la piel con agua y jabón, si existe exposición cutánea. Emesis y lavado gástrico si la ingestión es reciente. - Antídoto: Sólo en el caso de O.F. Pralidoxima (Protopam, 2, PAM ) 25 a 50 mg/kg diluído, en niños, en forma lenta. Se puede repetir después de una a dos horas y se puede mantener el tratamiento por 24 horas en el caso de intoxicaciones severas. No dar pralidoxima en caso de intoxicación por carbamatos. Otro antídoto es el Toxogonin, cuya dosis es de 4 a 8 mg/kg. Si se observa mejoría, se puede repetir a las 2 horas por una o dos veces. Ambos antídotos se pueden utilizar por vía endovenosa continua en casos severos.c) Pronóstico:Los primeros 4 - 6 dias son los mas críticos. Si existe mejoría después de iniciado el tratamiento, el pronóstico es bueno.